Thérapie multimodale

Rappelons que la prise en charge du TDA/H est multimodale: en fonction de l'âge et des symptômes présentés par le patient elle fait intervenir différents professionnels de santé:

• psychiatre, 
• psychothérapeute, 
• orthophoniste, 
• psychomotricien...

Les approches thérapeutiques sont:

• traitement médicamenteux
• psychothérapie
• remédiation cognitive
• aménagements scolaires
• prise en charge d'un trouble des apprentissages associé

Les médicaments: Le méthylphénidate ou "Ritaline"

Le méthylphénidate est la molécule de référence dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité.

Cette molécule, dont la découverte date de 1937, a été breveté en 1954 puis commercialisée aux Etats-Unis à partir des années 1960. Elle n'est commercialisée en France que depuis 1995.

Le méthylphénidate doit sa réputation sulfureuse au fait qu'il s'agit d'une molécule voisine des amphétamines et à la fâcheuse tendance qu'ont certaines personnes à faire des amalgames. En effet, bien que cette molécule soit classée au rang des stupéfiants, dire qu'il s'agit d'une drogue qui pousse vers les drogues dures tient du délire.

En France, historiquement, la psychiatrie est très influencée par la psychanalyse et l'approche psychodynamique depuis les années 50. Qualifier le TDA/H de trouble "affectivo-caractériel" apparaît comme un refus d'intégrer l'évolution des neurosciences et les thérapeutiques qui en découlent dans la pratique médicale.

On rencontre donc beaucoup de résistance à l'utilisation du méthylphénidate dont le bénéfice et l'inocuité sont pourtant reconnus. Gageons que, dans les années à venir, les psychiatres Français qui fondent leurs pratiques sur ce qu'on appelle l'Evidence Based Medicine et qui intègrent l'évolutions des neurosciences seront de plus en plus nombreux.

Le traitement n'est en aucun cas prescrit à vie, en France il est prescrit, en moyenne, pour une durée de 3 ans et 6 mois. Il ne s'agit pas d'un traitement curatif, on ne guérit pas du TDA/H mais on constate en pratique que les enfants traités développent des capacités de compensation de leur dysfonctionnement attentionnel (1).

Les alternatives au traitement médicamenteux

Alternatives au traitement médicamenteux

Thérapies comportementales et cognitives TCC

La psychothérapie individuelle est peu pratiquée en routine pour les enfants atteints de TDA/H. Il n'est pourtant pas rare de recevoir des patients souffrants de ce trouble après un suivi simple en thérapie individuelle de plusieurs années... On propose une thérapie individuelle en cas de complications comme l'anxiété, une mauvaise estime de soi, pour faciliter la compréhension et l'acceptation du diagnostic.

Les stratégies comportementales sont utlilisées en classe et à la maison pour favoriser l'émergence de comportements positifs à l'aide d'un système de récompense. Ces stratégies permettent d'améliorer les comportements cibles, les habiletés sociales. Il est important de comprendre que les thérapies comportementales n'ont pas ou presque pas d'efficacité sur les symptômes d'hyperactivité et d'inattention.

Dans notre expérience, les groupes d'enfants TDA/H permettent d'améliorer la connaissance du trouble et donc son acceptation, l'estime de soi et de développer des stratégies d'autocontrôle visant à un meilleur contrôle de l'impulsivité.

L'entraînement de la mémoire de travail COGMED

La remédiation cognitive ciblant la mémoire de travail est une technique prometteuse pour les patients atteints de TDA/H.

Plus qu'une alternative au traitement médicamenteux, il faut la voir comme un adjuvant thérapeutique permettant d'améliorer la mémoire de travail chez les enfants TDA/H présentant une gène importante à ce niveau.

La mémoire de travail est l'habileté à garder en mémoire des informations sur un très court terme (environ 20 à 30 secondes), c'est une composante essentielle de l'attention. La mémoire de travail est souvent déficitaire chez les patients atteints de TDA/H. Des études montrent que l'entraînement de la mémoire de travail a un effet positif sur les déficits cognitifs des patients souffrants de TDA/H (1).

Il faudra cependant probablement attendre que des études supplémentaires précisent la place de Cogmed dans la prise en charge du TDA/H car selon certaines études le composant de mémoire de travail affecté par le trouble de l'attention ne serait pas celui qui est ciblé par l'entraînement Cogmed (2). 

Le Neurofeedback

Le neurofeedback est une technique d'avenir qui devrait se développer prochainement en France, à l'étude depuis 1976 aux Etats-Unis elle n'est, pour l'instant, que très peu développée en France. 

Le principe en est simple : un casque posé sur le crâne de l'enfant enregistre son activité cérébrale et la transmet en direct à un ordinateur. Sur l'écran d'ordinateur seront affichées de manière simplifiée certaines composantes de l'activité cérébrale de l'enfant comme les ondes de relaxation, les ondes d'"excitation" qui précèdent une activité physique intense et les ondes de sommeil profond. En jouant à un jeux sur l'ordinateur sans manette de contrôle ou clavier, l'enfant va devoir gagner la partie uniquement en modulant son activité cérébrale. L'enfant apprend ainsi à moduler son état d'attention.

Des études (3) montrent l'intérêt de l'utilisation du neurofeedback chez ces enfants, il reste à déterminer sa place dans la prise en charge (complément ou alternative au traitement médicamenteux) et son efficacité sur le long terme.

Sous sa forme actuelle le neurofeedback n'est pas encore un outil efficace pour aider nos jeunes atteints de TDA/H.

L'éducation est elle en cause dans le TDA/H?

Non, le TDA/H n'est pas causé par une mauvaise éducation de l'enfant, il s'agit d'un trouble ayant une forte composante héréditaire et dont nous avons identifiés quelques facteurs de risque. Ce trouble neurologique serait du à une mauvaise transmission de l'information impliquant deux neurotransmetteurs : dopamine et noradrénaline.

L'enfant souffrant de TDA/H est il paresseux?

Oui et Non!

Non, l'enfant souffrant de trouble de l'attention n'est pas paresseux, il est fatigable. Imaginez un informaticien dont l'ordinateur s'éteindrait plusieurs fois par heure durant sa journée de travail et à qui on demanderait de coder un programme de retour à la maison, aurait il vraiment envie de lutter encore contre son ordinateur?

A son retour de l'école l'enfant souffrant de TDAH est fatigué psychiquement or, on lui demande de faire un effort mental pendant encore au moins une heure. Le traitement permet de diminuer cette fatigabilité.

Oui, l'enfant ayant un TDA/H peut devenir paresseux.

Mon enfant peut jouer à sa console ou regarder la télévision en restant concentré, cela veut il dire qu'il n'a pas de TDA/H?

Non. Ces activités entraînent une stimulation cérébrale importante, le fait d'être concentré dessus n'est donc pas incompatible avec la présence d'un TDA/H. N'oublions pas qu'il s'agit d'un dysfonctionnement attentionnel et non d'un déficit complet d'attention. L'attention de ces enfants est aussi stimulée lorsqu'ils assistent à un cours de leur matière préféré ou au cours d'un professeur qu'ils apprécient.

On parle beaucoup de TDA/H actuellement, on n'en parlait pas auparavant, s'agit il d'une maladie à la mode ?

Non. Quand les ados veulent tous la même doudoune en hiver on peut parler de mode mais la médecine est une science basée sur les preuves, sa pratique ne se base pas sur des cahiers de tendance. La science progresse et les médecins se tiennent informés des évolutions des neurosciences, ceci leur permet de mieux appréhender les difficultés scolaires ou comportementales des enfants. Le diabète insulino-dépendant était toujours fatal avant la découverte de l'insuline en 1921, son diagnostic et son traitement sont maintenant bien connus, se demande t'on si le diabète est une maladie à la mode lorsqu'on prescrit de l'insuline?

Existe t'il un test diagnostic pour être certain que mon enfant a un TDA/H?

Non. Le diagnostic est clinique, actuellement aucun marqueur biologique ne permet de diagnostiquer le TDA/H. Le diagnostic est posé après un recueil d'informations auprès des parents, un entretien avec l'enfant ou l'adolescent; une évaluation psychométrique est souvent demandée en complément. Le meilleur test diagnostic est donc d'aller voir un spécialiste de l'hyperactivité.

Le TDA/H disparaît il à l'adolescence ou à l'âge adulte?

Non. Le TDA/H ne guérit pas avec le traitement, il ne disparaît pas non plus spontanément avec le temps. Ses répercussions se modifient, cependant, et l'agitation et l'impulsivité évoluent avec l'âge.

Tous les enfants ayant un TDA/H doivent ils prendre un traitement médicamenteux?

Non. Le traitement médicamenteux concerne les enfants ayant un retentissement du TDA/H au niveau scolaire, au niveau des interactions sociales (scolaires ou familiales), au niveau de l'estime de soi ou en termes d'anxiété. Le traitement est proposé si l'on pense que d'autres alternatives ne peuvent être prescrites.

Combien de temps faut il pour que le traitement agisse?

Le traitement agit immédiatement et à chaque prise, ce qui ne veut pas dire que l'on note un effet positif immédiatement. Le traitement est instauré de manière progressive jusqu'à la posologie minimale efficace, aussi parfois on ne constate pas d'effet en début de traitement. L'instauration progressive du traitement peut prendre 2 à 3 semaines. Un biais empêche parfois les parents de constater un effet : souvent le traitement agit pendant la journée de classe mais plus au moment où les parents rentrent du travail.

Lectures recommandées pour approfondir

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La routine du matin

L’enfant atteint de TDA/H a souvent le plus grand mal à se conformer aux obligations matinales et nombreux sont les parents à se plaindre des difficultés à lever, préparer et habiller leur enfant en temps voulu.

On retrouve plusieurs causes à ces difficultés :

• La difficulté à se lever causée par les troubles du sommeil ou coucher tardif (décalage de phase).
• La mauvaise appréhension du temps qui passe (time blindness) aboutissant à un brossage de dents qui dure 10 minutes...
• La difficulté à planifier les tâches de manière efficace qui entraîne une désorganisation totale.
• La distractibilité qui le fait jouer avec le chat après avoir mis son slip et la chaussette gauche.

Il faut donc aider l’enfant en lui fixant des objectifs de temps pour chaque étape nécessaire à se préparer le matin. Pour ce faire, on peut éventuellement s’aider d’un time timer.

Outre les objectifs chiffrés pour chaque étape de préparation du matin, on donne l’habitude à l’enfant de toujours se préparer dans la même séquence : la routine pour laquelle il n’aura pas besoin de réfléchir (mauvaise planification).

La routine de travail

Les devoirs sont souvent décrits comme éprouvants par les parents d’enfants TDA/H (pas uniquement pour ces enfants d’ailleurs...)

Les devoirs sont difficiles pour plusieurs raisons :

• Le manque de motivation 
• La fatigue psychique accumulée dans la journée
• La double peine imposée à ces enfants pour lesquels il faut souvent reprendre les cours de la journée mal ou incompris
• La difficulté à soutenir leur attention
• Les rythmes scolaires...

Il est primordial de les aider dès le plus jeune âge à mettre en place une routine de travail adaptée.

La routine permet de pallier au manque d’organisation et aux oublis (et oui, nombreux sont ceux qui oublient qu’ils ont des devoirs à faire, car la priorité est donnée à une autre tâche).

Tout comme on doit se brosser les dents après un repas, on fait ses devoirs en rentrant de l’école (pour certains immédiatement, pour d’autres, après une pause) et il y aura moins de part à la négociation si c’est une habitude.

La routine à mettre en place :

• Ranger son bureau avant de s’y mettre
• Indiquer à tout le monde que les devoirs sont en cours afin de ne pas être dérangé
• Éteindre les écrans
• Faire des pauses toutes les 15 à 20 minutes (pause sans écrans, sinon impossible de s’en détacher)
• Il est autorisé et même recommandé pour certains de travailler debout (l’achat d’un tableau effaçable peut s’avérer judicieux)
• Pour les travaux de mémorisation : lire à voix haute avec l’enfant, accepter qu’il ne connaisse pas sa leçon par cœur après l’avoir lu 10 fois et l’aider à la mémoriser
• Lui montrer une première fois pour les exercices peut l’aider à démarrer

Dans la routine on peut parfaitement (c’est même recommandé) inclure une récompense après le travail : jeux de société, barre de chocolat, un tour de vélo ou de trottinette, jeux vidéos (à consommer avec modération).

La routine à adopter en classe

Combien de ces chérubins rentrent à la maison en ayant oublié de noter leurs devoirs ou tout simplement de prendre leur cahier de textes, leurs livres, papiers à faire signer, vêtements...?

Là encore, ils peuvent s’entraîner à développer certaines habitudes, simples, au sein de la salle de classe afin de limiter les oublis au maximum.

Je trouve toujours très drôle de voir les parents d’enfants atteints de TDA/H survoler du regard le moindre recoin de mon cabinet avant de quitter la salle. Je me dis souvent « tiens, encore un parent TDA/H qui s’ignore »... Et pour cause : il s’agit du meilleur moyen de ne pas oublier ses affaires et certains le développent spontanément.

Les bonnes habitudes à prendre avant de quitter la salle de classe :

• Vérifier que l’on a noté ses devoirs et systématiquement demandé à ses amis si l’on n’a rien oublié. S’il n’y a pas de devoirs, c’est une erreur jusqu’à preuve du contraire !
• Vérifier avec l’emploi du temps sous les yeux que l’on a bien tous les cahiers (et livres) nécessaires pour travailler.
• Vérifier que l’on n’oublie pas un papier important à faire signer ou donner aux parents.
• Passage obligatoire par le porte-manteau.
• Survoler la salle de classe du regard avant de partir (les cartables oubliés après avoir tout mis dedans c’est dommage...)
• S’entraîner à faire une vérification mentale de toutes ces étapes une fois sortie de l’école.

Cette routine devrait permettre de faire des économies d’aller-retour à de nombreuses mamans.

La fiche de comportement

Les troubles du comportement chez ces enfants sont relativement fréquents. On ne les retrouve pas chez les jeunes présentant un trouble du déficit de l’attention pur, mais chez ceux ayant une dimension impulsive c’est une tout autre histoire...

Il peut être difficile de faire face à ces troubles du comportement et de trouver la bonne manière pour aider l’enfant à les surmonter. Il ne faut pas oublier que si la famille en souffre parfois, l’enfant, lui, en souffre toujours.

Il n’y a pas de méthode miracle pour faire cesser les troubles du comportement, mais il y a des principes simples auxquels il faut se tenir :

• Les récompenses ont bien plus d’impact que les punitions.
• Le feedback (le retour qui est fait : approbation ou non) sur le comportement de l’enfant doit être fréquent et régulier.
• L’enfant doit participer activement à la prise en charge de ces troubles.

Cette fiche d’accompagnement est à utiliser en suivant les points fondamentaux suivants :

• Expliquer le fonctionnement à l’enfant.
• On choisit un comportement cible gênant que l’enfant devra s’empêcher de faire (par exemple taper sur les frères et sœurs) et il gagnera un point à chaque fois qu’il parviendra à se contrôler.
• Le décompte des points (gagnés et perdus) est fait tous les jours.
• Une récompense est choisie par les parents en fin de semaine (chaque semaine), elle est fonction du nombre de points gagnés et elle n’est pas négociable avec l’enfant.
• Les points sont soit notés sur une feuille à part, soit distribués sous forme de jetons ou images (oui, comme les bons points que donnent les maîtresses en primaire...).
• Les récompenses peuvent être un coupon de 15 minutes de jeux vidéos, un coupon cinéma, un coupon pour une friandise, etc. (vous m’avez compris, les parents : sortez les crayons et les ciseaux !).
• Fixer un objectif comportemental nouveau à la fois (en moyenne un par quinzaine).
• Tenez bon ! On travaille sur le long terme (plusieurs mois). Combien de parents me disent avoir essayé pendant un mois puis laissé tomber : forcément les problèmes reviennent.

Fiche sommeil

C’est certainement l’un des pivots majeurs de ma consultation : faire comprendre aux enfants et adolescents (TDA/H ou non) que si leur sommeil n’est pas bon ils ne feront rien qui vaille de leur journée.

Combien souffrent de retard de phase (ou se couchent trop tard en terme clair), combien ont un sommeil fractionné ou non réparateur et ont du mal à se lever le matin !

Huit clés pour avoir un bon sommeil :

• Pas de sieste dans la journée et activité physique régulière.
• On baisse les lumières une heure avant de se coucher et on se consacre à une activité calme.
• Le lit sert à dormir et à rien d’autre.
• Dormir son quota de sommeil : quand on est un gros dormeur on ne se couche pas à 23 h...
• On éteint les écrans le soir
• On ne fait pas la java le week-end (pensez au contrecoup).

Et si on apprenait à apprendre ?

Dans cette fiche, votre enfant trouvera quelques conseils simples pour mémoriser ses leçons : 

• Il faut favoriser tous les canaux : visuel et auditif
• Il faut répéter
• Il faut les aider ! Ne pas hésiter à lui lire la leçon à voix haute s’il dit ne pas arriver à la retenir, lui poser des questions ou même lui demander de nous poser des questions.

Obtenir l'aide des enseignants

PAI, PPRE, PPS, PP quoi... ? (pour ceux qui connaissent c'est un calvaire).

Voici une fiche avec des explications succinctes sur le TDA/H (une fiche plus approfondie suivra pour les enseignants motivés) et surtout des règles simples à mettre en place pour les aider dans la salle de classe.

 Dr Louis Vera