Thérapie multimodale

Rappelons que la prise en charge du TDA/H est multimodale: en fonction de l'âge et des symptômes présentés par le patient elle fait intervenir différents professionnels de santé:

• psychiatre, 
• psychothérapeute, 
• orthophoniste, 
• psychomotricien...

Les approches thérapeutiques sont:

• traitement médicamenteux
• psychothérapie
• remédiation cognitive
• aménagements scolaires
• prise en charge d'un trouble des apprentissages associé

Les médicaments: Le méthylphénidate ou "Ritaline"

Le méthylphénidate est la molécule de référence dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité.

Cette molécule, dont la découverte date de 1937, a été breveté en 1954 puis commercialisée aux Etats-Unis à partir des années 1960. Elle n'est commercialisée en France que depuis 1995.

Le méthylphénidate doit sa réputation sulfureuse au fait qu'il s'agit d'une molécule voisine des amphétamines et à la fâcheuse tendance qu'ont certaines personnes à faire des amalgames. En effet, bien que cette molécule soit classée au rang des stupéfiants, dire qu'il s'agit d'une drogue qui pousse vers les drogues dures tient du délire.

En France, historiquement, la psychiatrie est très influencée par la psychanalyse et l'approche psychodynamique depuis les années 50. Qualifier le TDA/H de trouble "affectivo-caractériel" apparaît comme un refus d'intégrer l'évolution des neurosciences et les thérapeutiques qui en découlent dans la pratique médicale.

On rencontre donc beaucoup de résistance à l'utilisation du méthylphénidate dont le bénéfice et l'inocuité sont pourtant reconnus. Gageons que, dans les années à venir, les psychiatres Français qui fondent leurs pratiques sur ce qu'on appelle l'Evidence Based Medicine et qui intègrent l'évolutions des neurosciences seront de plus en plus nombreux.

Le traitement n'est en aucun cas prescrit à vie, en France il est prescrit, en moyenne, pour une durée de 3 ans et 6 mois. Il ne s'agit pas d'un traitement curatif, on ne guérit pas du TDA/H mais on constate en pratique que les enfants traités développent des capacités de compensation de leur dysfonctionnement attentionnel (1).

Les alternatives au traitement médicamenteux

Alternatives au traitement médicamenteux

Thérapies comportementales et cognitives TCC

La psychothérapie individuelle est peu pratiquée en routine pour les enfants atteints de TDA/H. Il n'est pourtant pas rare de recevoir des patients souffrants de ce trouble après un suivi simple en thérapie individuelle de plusieurs années... On propose une thérapie individuelle en cas de complications comme l'anxiété, une mauvaise estime de soi, pour faciliter la compréhension et l'acceptation du diagnostic.

Les stratégies comportementales sont utlilisées en classe et à la maison pour favoriser l'émergence de comportements positifs à l'aide d'un système de récompense. Ces stratégies permettent d'améliorer les comportements cibles, les habiletés sociales. Il est important de comprendre que les thérapies comportementales n'ont pas ou presque pas d'efficacité sur les symptômes d'hyperactivité et d'inattention.

Dans notre expérience, les groupes d'enfants TDA/H permettent d'améliorer la connaissance du trouble et donc son acceptation, l'estime de soi et de développer des stratégies d'autocontrôle visant à un meilleur contrôle de l'impulsivité.

L'entraînement de la mémoire de travail COGMED

La remédiation cognitive ciblant la mémoire de travail est une technique prometteuse pour les patients atteints de TDA/H.

Plus qu'une alternative au traitement médicamenteux, il faut la voir comme un adjuvant thérapeutique permettant d'améliorer la mémoire de travail chez les enfants TDA/H présentant une gène importante à ce niveau.

La mémoire de travail est l'habileté à garder en mémoire des informations sur un très court terme (environ 20 à 30 secondes), c'est une composante essentielle de l'attention. La mémoire de travail est souvent déficitaire chez les patients atteints de TDA/H. Des études montrent que l'entraînement de la mémoire de travail a un effet positif sur les déficits cognitifs des patients souffrants de TDA/H (1).

Il faudra cependant probablement attendre que des études supplémentaires précisent la place de Cogmed dans la prise en charge du TDA/H car selon certaines études le composant de mémoire de travail affecté par le trouble de l'attention ne serait pas celui qui est ciblé par l'entraînement Cogmed (2). 

Le Neurofeedback

Le neurofeedback est une technique d'avenir qui devrait se développer prochainement en France, à l'étude depuis 1976 aux Etats-Unis elle n'est, pour l'instant, que très peu développée en France. 

Le principe en est simple : un casque posé sur le crâne de l'enfant enregistre son activité cérébrale et la transmet en direct à un ordinateur. Sur l'écran d'ordinateur seront affichées de manière simplifiée certaines composantes de l'activité cérébrale de l'enfant comme les ondes de relaxation, les ondes d'"excitation" qui précèdent une activité physique intense et les ondes de sommeil profond. En jouant à un jeux sur l'ordinateur sans manette de contrôle ou clavier, l'enfant va devoir gagner la partie uniquement en modulant son activité cérébrale. L'enfant apprend ainsi à moduler son état d'attention.

Des études (3) montrent l'intérêt de l'utilisation du neurofeedback chez ces enfants, il reste à déterminer sa place dans la prise en charge (complément ou alternative au traitement médicamenteux) et son efficacité sur le long terme.

Sous sa forme actuelle le neurofeedback n'est pas encore un outil efficace pour aider nos jeunes atteints de TDA/H.