TDAH : Trouble Déficitaire d’Attention/avec Hyperactivité.

 Via Dysmoi

Communément et encore trop souvent, on parle d’enfant hyperactif. Dans l’esprit commun ce sont de enfants qui bougent beaucoup, voir beaucoup trop, fatiguant, comme montés sur pile, fonctionnant à 200% toute la journée et que les parents ne savent tenir.

Pour parler de la même chose, je crois qu’il faut d’abord bien s’entendre sur le terme hyperactivité. Il existe plusieurs formes d’hyperactivité :

 

- pseudo-hyperactivité : hyperactivité réactionnelle dite encore de type secondaire, hyperactivité psycho-éducative, hyperactivité consécutive à des troubles bi-polaires.

 

- TDAH : ce diagnostic d’hyperactivité sous-tend l’élimination stricte des autres formes hyperactivité. C’est la forme d’hyperactivité dite classique.

Vous remarquerez que dans les cas d’hyperactivité non liés à un déficit attentionnel, on parle de pseudo-hyperactivité ou d’hyperactivité réactionnelle.
Les problèmes attentionnels peuvent eux aussi avoir plusieurs causes.

On peut être inattentif pour multiples raisons : éducation sans cadre, problème neurologique, difficultés psycho-affectives, difficultés instrumentales, fatigue, mauvais sommeil…

Mais on ne parle de Déficit d’Attention (différent de troubles attentionnels) que dans le cadre d’un TDA ou TDA/H.

Bien sûr, tous les enfants sont plus ou moins attentifs mais dans le cadre d’un déficit attentionnel, on retrouve le terme excessif.

 

 

Qu’est-ce que c’est alors ?

Le TDA/H est un Trouble Déficitaire de l’Attention/avec Hyperactivité.

C’est ce déficit attentionnel qui entraîne l’hyperactivité de l’enfant.

L’hyperactivité n’est donc que la partie visible de l’iceberg poussant à nous faire oublier que le véritable trouble est un déficit attentionnel.
Il existe aussi des déficits d’attention sans hyperactivité : TDA. On parle alors de TDAH à dominante inattention  Ils sont moins facilement détectables que les TDA/H, et encore moins chez les EIP (Enfant Intellectuellement Précoce) car la douance peut modifier, voire le dissimuler. Ce sont bien souvent les filles qui entrent dans ce tableau là.

Insistons sur l’aspect attentionnel car sans lui, il n’y aurait pas d’hyperactivité. Autrement dit, l’hyperactivité seule n’existe pas. Elle a toujours une cause.

Vous comprendrez alors mieux pourquoi les parents d’enfant touché par un syndrome TDAH n’acceptent pas la réduction du terme à simplement « hyperactif ».

 

Le TDAH est un trouble neuropsychiatrique.

Neuro : parce que l’on parle bien d’un dysfonctionnement cérébral (même minimes, il est quand même bien là) : trouble attentionnel, problèmes cognitifs et donc appartient bien au domaine de la neuropsychologie.

Psychiatrique : parce que ce que l’on observe (trouble du comportement, instabilité) relève bien du domaine de la psychopathologie.

 

 

Généralités en chiffres :
Il est estimé que le TDA/H affecte entre 3 à 5% des enfants en âge scolaire.

 

Il y a une prépondérance chez les garçons (3 fois plus) mais les filles sont plus difficiles à diagnostiquer (généralement car elles sont simplement TDA ou avec une hyperactivité dite légère).
La majorité (plus de 70%) des enfants TDAH garderont ce syndrome à l’âge adulte. L’hyperactivité, elle peut diminuer avec l’âge, voir s’estomper. Le déficit attentionnel, lui restera donc présent dans 70% des cas.

 

Les enfants TDAH ont 3 fois plus de chance d’être en échec scolaire. C’est pourquoi, le dépistage précoce est un avantage indéniable :

- 30 à 50% de risque d’être en échec scolaire lorsque l’enfant est non diagnostiqué et non aidé.

- 20 à 30% de risque d’avoir des problèmes avec la loi  lorsque l’enfant est non diagnostiqué et non aidé

 

Comment le diagnostiquer ?

Avant toute chose, il faut savoir que les autres causes possibles doivent être éliminées. Le diagnostic doit être réalisé avec une rigueur certaine.
Heureusement, en France, ce genre de diagnostic n’est pas posé à la légère ; contrairement aux Etats-Unis, où les critères de diagnostic ne sont pas tous à fait les mêmes (notamment en terme de déficit attentionnel sur lequel l’hyperactivité prime).

Le diagnostic sera posé par un neuro-pédiatre ou un pédopsychiatre ( généralement en milieu hospitalier lors de la prise en charge en centre référent). Le bilan doit alors être complet :

- Anamnèse familiale

- Anamnèse de la vie de l’enfant
– Tests attentionnels

- Test du QI

- Examen auditif et visuel complet

- Examen psychomoteur

- Complément : EEG, observation en hôpital…

 

Le test Conner (parents/enseignant) permet également d’avoir une approche globale du comportement de l’enfant. Il permet surtout de mettre en évidence un comportement constant tant à l’école qu’à la maison.

C’est d’ailleurs bien dans cette constance aussi que l’on fait la distinction entre un enfant « turbulent » et un enfant TDAH. Bouger, courir, sauter, … sont même des signes de bonne santé. Alors quelle est la différence avec l’hyperactivité ? C’est en fait l’exagération d’un comportement qui pose problème. L’hyperactivité est le fait de bouger de manière excessive par rapport à ce qui est attendu pour son âge. Un enfant hyperactif ne peut s’empêcher de bouger, quelles que soient les conditions : à table, en classe, à la maison, au sport… et même parfois dans son lit.

Cette hyperactivité s’accompagne (sauf quelques cas rares) généralement d’un problème d’attention.

Ils ne peuvent se concentrer sur une tâche, ils sont constamment distraits. Ils ne peuvent se concentrer sur une tâche, qu’est ce que cela veut dire ?

Les enfants TDAH reçoivent bien toutes les informations mais ils n’arrivent pas à trier celle qui va être pertinente, celle qui est ce que l’on pourrait appeler comme « la bonne information ». Autrement dit, au sein d’une classe un enfant TDAH entend son enseignant parler, entend son camarade de classe chuchoter à son voisin, entend la trousse de son copain s’ouvrir, un stylo tombe, voit son enseignant parler, son camarade bouger sur sa chaise, voit aussi les feuilles qui bougent dehors à travers une fenêtre… Il voit, entend, et perçoit toutes les informations en même temps et au même niveau. C’est le tri de ces informations qui lui pose une véritable difficulté. Aucune de ces informations ne retient plus son attention qu’une autre.
Il est fortement conseillé de faire une prise de sang afin de connaitre le taux de ferritine dans le sang. En effet, une étude menée par l’hôpital Debré montre qu’un déficit en fer (ferritine) aggrave le deficit attentionnel.(pour plus d’information, voir ici)

 

Dans la majorité des cas, un TDAH s’accompagne de troubles cognitifs : dyslexie, dyspraxie, dysorthographie, dys… On ne peut savoir de premier abord (lors de la pose du diagnostic) si ces troubles sont associés au TDA ou s’ils doivent être considérés comme primaires (existant en plus du TDA) et donc induisant un TDA.

Là aussi, il est donc important que le dépistage soit fait le plus tôt possible car beaucoup de ces troubles d’apprentissages sont développementaux.

 

D’où ça vient ?

Après plusieurs chemins ou pistes et notamment celles qui mettaient directement en cause les parents – « si cet enfant était mieux éduqué », « si vous étiez plus présents »…- sont heureusement écartées.

Aujourd’hui, il est même dit clairement haut et fort que tout ceci est faux et qu’il est inutile en tant que parent de se sentir responsables ou de se sentir coupables.

Avoir un enfant TDAH nécessite en plus une éducation « particulière » qui respectera aussi le fait qu’il garde l’estime de lui-même. (voir ici)

 

Alors plutôt que de parler de ce que n’est pas le TDA/H tentons plutôt d’expliquer ce que c’est.   

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Le TDAH, dysfonctionnement cérébral.

 

Grâce à l’émergence de l’imagerie médicale (rappelons le encore récente), il y a eu une énorme avance de la neuropsychiatrique. On sait aujourd’hui que l’hyperactivité est due à un dysfonctionnement du cerveau. Cela parait d’ailleurs logique puisque notre cerveau contrôle et commande nos mouvements dans l’ensemble de leur exécution (fréquence, amplitude, psychomotricité fine…).

 

Les dernières recherches ont mis en évidence que les principaux déficits du TDAH étaient reliés à des régions du cerveau : lobes frontaux entre autres. Les lobes frontaux sont d’ailleurs impliqués dans le mécanisme de l’inhibition et dans celui de l’attention.

 

L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) a permis également de mettre en évidence une diminution de la substance blanche contenue dans les ganglions de la base. Des études neurologiques ont mis en évidence que l’activité électrique était dans une ou plusieurs régions amoindrie ainsi qu’une moins grande réactivité aux stimuli dans ce(t)s régions.

 

L’implication des réseaux frontaux et préfrontaux a été également confirmée par les techniques de neuroimagerie fonctionnelle : les personnes TDAH présentent une hypofonctionnalité de ces réseaux. Par ailleurs, les réseaux neuronaux mobilisés dans le traitement des informations visuelles et sonores sont comme « débordés » chez les personnes TDAH (consensus international).

En revanche, on voir clairement à l’IRM que lorsque l’on donne un traitement psychostimulant comme le méthylphénidate, les différences des imageries médicales entre TDAH et témoins disparaissent presque entièrement.

 

Les médecins s’accordent pour dire que la cause de l’hyperactivité est organique. Il s’agit d’une déficience sur le plan des neurotransmetteurs (en particulier la dopamine) qui provoque un ralentissement du fonctionnement d’une zone du cerveau (le lobe frontal), responsable du contrôle de certains comportements.

 

Les recherches montrent donc que la cause du TDAH serait un débalancement des neurotransmetteurs : une diminution de ces neurotransmetteurs, essentiellement dopamine et noradrénaline. Les résultats positifs par psychostimulants confirment ces recherches. La médicamentation semble augmenter le taux de neurotransmetteurs et de réceptivité (notamment de la dopamine et de la noradrénaline). Avec les psychostimulants, les régions cérébrales hypofonctionnelles semblent avoir disparu (ce qui est confirmé par les études réalisées avec l’IRM).

 

Comment fonctionne le cerveau pour recevoir une information ?

 

Les neurones communiquent entre elles. Cette communication se fait par l’intermédiaire de synapses et de neurotransmetteurs.
Les neurones sont équipés de dendrites (ramification ressemblant à des branches d’arbres) qui leur permettent de recevoir l’information, de l’intégrer dans son corps cellulaire (là où il y a le noyau) et de la transmettre par son axone (prolongement cylindrique, on parle aussi de « fibre nerveuse »). Notre cerveau possèdent des milliards de neurones qui sont regroupés en réseau afin d’assurer différentes fonction comme la mémoire, la motricité…

Les neurones communiquent donc entre elle entre l’axone de l’une et la dentrite de l’autre ; cette zone de communication est appelée synapse.

 

 

 

Lors de cette communication, il y a échange d’influx nerveux. Pour que cet échange soit possible, le neurone qui envoie l’information libérer des neurotransmetteurs. Ces neurotransmetteurs sont alors captés par le neurone qui doit recevoir l’information. Le neurone qui reçoit l »information selon le type de neurotransmetteur pourra alors laisser passer l’influx nerveux (l’information) ou au contraire arrêter son passage (l’inhiber).

Exemples de neurotransmetteurs : la sérotonine, la dopamine, l’adrénaline, l’acétylcholine, le glutamate, l’endomorphine sont les plus connus mais ils en existent plus d’une centaine.

 

 

 

L’influx nerveux en arrivant au niveau de la synapse, entraîne l’excrétion dans la fente synaptique de nombreuses vésicules remplies de neurotransmetteurs. Ces neurotransmetteurs vont se fixer dur des récepteurs postsynaptiques qui leur sont propre.

 

Avec l’exemple ci dessous, on comprend le rôle d’un neuro transmetteur. Cette exemple explique le rôle d’un neurotransmetteur lors que le sodium arrive dans le cerveau. Il permet de visualiser le rôle de transmission d’une information. On comprend mieux alors qu’un « déficit » dans un neuro-transmetteur (la dopamine principalement dans le cadre d’un TDAH) implique des conséquences « neurologiques ». Extrait de http://www.tpe.walrey.fr/cerveau/foncgen/neurone.html

plus précisément

Le canal à sodium s’ouvre lorsque le neurotransmetteur se fixe sur le récepteur.   Ainsi, la différence de potentiel est transmise à la cellule postsynaptique et court le long d’elle, jusqu’au prochain neurone

 

Les deux neurotransmetteurs impliqués dans le TDAH sont la dopamine et la norédrénaline.

 

 

Pour aller un peu plus loin : rôle de la dopamine.
Extrait de http://www.phenix.ch/doc/deglon-4.htm
La dopamine est une substance chimique libérée par certaines cellules nerveuses du cerveau et dont le but est de transmettre des messages à d’autres neurones par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques. D’où son nom de neuromédiateur. Elle joue un rôle capital dans la régulation de la motivation, de la conscience, du sentiment de bien-être, du plaisir, du jugement, mais aussi elle contribue à l’équilibre des mouvements corporels.
La dopamine est libérée à l’extérieur d’un premier neurone appelé neurone pré-synaptique dans l’espace qui existe entre deux neurones, l’espace synaptique. La dopamine va alors se fixer sur l’un des récepteurs spécifiques situé sur la membrane d’un deuxième neurone appelé neurone post-synaptique et active celui-ci en transmettant son message. Ensuite, la dopamine est libérée, puis repompée dans le premier neurone par un transporteur de dopamine situé sur la surface du neurone pré-synaptique. Ce cycle assure un taux normal de dopamine dans l’espace synaptique.
La cocaïne, ainsi que les amphétamines bloquent les transporteurs de la dopamine qui sont alors incapables de repomper cette dernière à l’intérieur des neurones d’où l’accumulation de la dopamine dans l’espace synaptique et l’hyperactivation des récepteurs qui vont sur-stimuler les neurones dans le « circuit du plaisir ». De plus, les amphétamines stimulent également la libération de la dopamine par les neurones pré-synaptiques, augmentant ainsi sa concentration.
Dougherty et ses collaborateurs ont récemment publié une étude démontrant que la densité des transporteurs de dopamine était augmentée de 70 % chez les sujets souffrant de TDHD comparés à des sujets normaux, ce qui expliquerait une recapture exagérée de la dopamine et son taux insuffisant dans l’espace synaptique en partie responsable des troubles observés.
La Ritaline se révèle le traitement de choix du TDHD. Il s’agit d’un dérivé des amphétamines. En bloquant ces transporteurs en excès et en stimulant la libération de la dopamine, la Ritaline rétablit un taux normal de dopamine et explique donc que ces enfants soient paradoxalement beaucoup plus calmes. La Ritaline est largement prescrite par les médecins américains, ce qui suscite une certaine polémique. Car certains enfants hyperactifs ne souffrent pas de TDHD et sont impulsifs ou peu concentrés pour des raisons psychologiques. Ceux-là ne bénéficient pas de la Ritaline, contre-indiquée pour eux. Par contre, en Europe, elle est encore trop ignorée, au détriment de nombreux enfants qui pourraient en bénéficier.

Par curiosité, vous pouvez aller ici :
Comment s’active notre système de récompense ? ici

 

 

Noradrénaline : extrait de Wiképédia :

« Elle joue un rôle dans l’attention, les émotions, le sommeil, le rêve et l’apprentissage. Elle est également le précurseur métabolique de l’adrénaline

En temps que neurotransmetteur régulant l’humeur, on peut antagoniser ses récepteurs, afin de produire un effet antidépresseur

L’administration de tyrosine à des patients dépressifs augmente la sécrétion de noradrénaline ».

 

 

La noradrénaline module l’attention, l’apprentissage et facilite la réponse aux signaux de récompense : plus la sensibilité noradrénergique est grande, plus ces traits sont amplifiés.

 

Chez l’homme, la diminution de la noradrénaline affecte l’acquisition de connaissances et d’associations nouvelles. Mais la caféine, qui augmente la noradrénaline du cerveau, améliore la capacité à accomplir des tâches répétitives, ennuyeuses, non sanctionnées par des récompenses. L’administration de tyrosine à des patients dépressifs augmente la sécrétion de noradrénaline. Ce traitement améliore la composante hédonique de leur dépression. Le docteur Bruce Perry (Baylor College of Medicine, Houston, Texas) a trouvé qu’une une sensibilité noradrénergique réduite chez l’enfant est associée à des comportements « socialement détachés ». Le docteur Perry estime qu’il existe une corrélation entre une sensibilité noradrénergique forte et la recherche de sensations « socialement acceptables ». 

 

 

Et le coté génétique alors ??

 

Jusqu’en 2011, aucune véritable étude n’avait été réalisé concernant une hyptothjèse génétique. Il était entendu de manière purement empirique (constat de plusieurs cas au sein d’une même famille) que le TDAH avait surement une part génétique.

J. Biederman et coll. (1986) ont observé une plus grande incidence du TDAH dans les familles où un enfant présente un TDAH par rapport aux autres familles témoins. Si un parent présente le trouble, il y a 57 % de risque qu’un des enfants le développe également (J. Biederman et al. (1995).

 

M. Lecendreux (2003) donne aussi le chiffre de « 25 % des apparentés de premier degré d’un enfant TDAH qui sont aussi TDAH. (…). ( Par ailleurs), le risque pour un frère ou une sœur d’enfant hyperactif d’être lui-même hyperactif est de 30 à 40 % plus élevé que dans la population générale ».

Des études sur les jumeaux monozygotes tendent à montrer la part d’hérédité. Si l’un des jumeaux monozygotes est TDAH, il y a 80% de chances que l’autre le soit également, certains auteurs annoncent même 90%.

Il semblerait donc que le TDAH soit hautement héréditaire.

En Novembre 2011, une étude publiée dans « The Lancet » montre pour la première fois des modifications génétiques chez les enfants atteints d’hyperactivité. (voir article ici)

 

 

Un enfant TDAH, qu’est-ce que c’est ?

 

Tous les enfants bougent, tous les enfants sont provocants à certains moments, tous les enfants peuvent avoir certains « symptômes » des TDAH. La différence est le coté excessif de la situation, la répétition, la quotidienneté…Il est alors très difficile aux autres enfants de la famille de faire la part des choses. Le dialogue est donc de rigueur. Un comportement basé sur la cohérence permet aussi d’aplanir bien des situations et évite de tomber dans la justification par le TDAH.

C’est un enfant normalement intelligent, qui n’est pas en carence éducative.

Généralement ce sont des enfants en souffrance qui ne comprennent pas pourquoi on les réprimande autant parce qu’ils ne le font pas exprès, parce qu’ils ne se rendent pas compte de ce qu’ils font au moment où ils le font (l’impulsivité domine).

Ce sont des enfants qui agissent avant de réfléchir, des enfants qui sont extrêmes dans leur colère, des enfants se lèvent plusieurs fois pendant un repas, des enfants qui ont du mal à tenir assis sur une chaise correctement, des enfants qui vont parler fort, jouer bruyamment, qui vont tripoter leur crayon, le bibelot qui est posé en face d’eux sur un bureau, des enfants qui vont par leur grand geste vous donner un coup sans même s’en rendre compte (coup de pied par exemple), des enfants aussi qui sont énormément punis et pour qui les punitions glissent sur eux, des enfants que l’on reprend ou que l’on menace toute la journée sans grand résultat, des enfants qui ont du mal à s’endormir, des enfants qui bien souvent bougent la nuit

Mais aussi

des enfants super attachants car ils sont extrêmes aussi dans leur amour et leur marque d’affection, ils sont des adaptes des gros câlins, des bisous sans raison, des enfants qui vont vous dire « je t’aime » mille fois, des enfants qui vont regretter leur gestes, leurs paroles, une fois qu’ils sont retombés, regretter à en pleurer, à s’en vouloir.

On parle d’un enfant TDAH quand :

- il y a un déficit d’attention

- il y a une hyperactivité due à ce déficit d’attention

- quand le comportement « débordant » de l’enfant est le même quelque soit la situation, quelque soit l’endroit (maison, école, activité extra-scolaire…)
- un test du QI montre une intelligence normale (à supérieure)

- le test du QI montre une dysynchronie dans le profil
- les tests d’attention sont chutés et marquent une attention en dessous de la norme attendue pour l’âge de l’enfant

Pour aller contre les idées reçues :

-Un enfant TDAH ne se concentre pas.
Si, il se concentre mais son attention n’est pas soutenue. Sa capacité d’attention est déficitaire par rapport à la norme des enfants de son âge ; ça ne veut pas dire qu’il n’en est pas capable quelque instant.
Certains enfants TDAH sont même capables d’hyperfocalisation, c’est-à-dire dans une sorte d’hyper-concentration (dans certaines situations comme devant les jeux vidéo) car il y a absence de distracteurs.

 

-Mais il bouge tout le temps ?
Non pas forcément au sens commun. Ils ne sont pas constamment en train de sauter, courir, bouger. Ils peuvent être assis certains moments. Certes ces moments sont courts ou alors on voit apparaître d’autres manifestations : tripotages, bouger sur la chaise…

Un enfant TDAH peut parfaitement regarder la télé tranquillement ; mais généralement, il sera un coup assis sur le canapé, un coup allongé par terre, quelques minutes après re-couché sur le canapé…

-Pourquoi à certains moments, on dirait qu’il disjoncte ?
Crises, provocations, mises en danger, agressivité… sont associées au TDAH. On suppose que ces situations leur permettent d’augmenter leur taux de dopamine. De manière inconsciente, ils utiliseraient cette voie pour augmenter « naturellement » la neurotransmission défaillante.

Il faut aussi prendre en compte différents aspects et notamment l’aspect psychologique. Un enfant TDAH peut par exemple ressentir un mal être suite à une réflexion ou une remarque et ne pas le traduire immédiatement par son comportement. En revanche, ce mal être va se poursuivre et contaminer sa journée pour arriver le soir (ou le lendemain ou un autre moment) à des sortes de crises de colère difficilement gérables.

En tant que parents, il est important de ne pas répondre par un comportement favorisant ces attitudes. L’enfant doit apprendre à trouver d’autres moyens que ces comportements « décalés » et c’est aux parents de l’aider en lui apprenant comme faire « autrement ». (voir idées ici)

Paradoxalement, après une crise de pleurs, de cris, d’agitation, l’enfant semble apaisé. C’est très déconcertant pour les parents ou l’entourage lors que le TDAH n’est pas diagnostiqué. On a du mal à comprendre comment cet enfant qui vient de faire une crise monumentale peut être d’un seul coup calme et serein, donnant le sentiment que rien ne s’est passé pour lui.

 

-Peut-on faire autrement que donner des psychostimulants ?

Je ne ferais aucune polémique sur le sujet mon objectif est d’informer.

En première instance, il peut être proposé des thérapies comportementales et cognitives mais quand les troubles TDAH sont envahissants, il faut aussi prendre en compte la vie de l’enfant. Je pense qu’il faut donc prendre en compte l’ensemble du problème que pose un TDAH : réprimandes et punitions nombreuses, sentiment de l’enfant d’être mal aimé, image de lui-même dévalorisée, sentiment d’être nul, image renvoyée par la famille ou l’entourage négative consécutive aux réprimandes, difficulté à réaliser jusqu’au bout tant au niveau scolaire que dans la vie quotidienne, peu de vie sociale, jugé trop « envahissant » par les autres enfants (impulsif, maladroit…), perturbe par des bruits la classe, la tranquillité familiale… Un enfant a aussi droit à sa vie d’enfant.

Il convient alors de se questionner en termes de coût/bénéfice et d’envisager aussi l’avenir de cet enfant.

Mettre en enfant sous traitement n’est jamais une décision facile.
– C’est quand même bien un problème d’éducation ?

Non, ce n’est pas un problème éducatif. Les enfants TDAH ne sont pas des enfants « mal élevés ».  Ce sont des enfants qui ont un trouble neurologique entrainant une hyperactivité et les rendant impulsif.

Il est sur en revanche qu’une carence éducative favorisera le phénomène. Les parents se sentent souvent dépassés face à un enfant TDAH mais il convient de maintenir un cadre qui les sécurisera (comme d’ailleurs n’importe quel enfant).

Il y a des choses à mettre en place une éducation favorisant les comportements positifs en donnant le feed-back adéquat. Punir constamment un enfant TDAH va abimer l’image qu’il a de lui même, il va alors se croire « mauvais », bête, nul, « méchant ». Il convient donc de le reprendre sur ses actes (c’est ce qu’il a fait qui n’est pas acceptable et non pas ce qu’il est lui).

Il faut donc avoir une éducation adaptée.