Signes essentiels

Le TDA-H est un trouble neuro-développemental qui se manifeste le plus souvent dès l’enfance. Il se caractérise par des difficultés attentionnelles, une agitation psychomotrice (hyperactivité) et des comportements impulsifs.
Ces symptômes, plus ou moins marqués selon les sujets, s’associent diversement, ce qui a conduit à distinguer trois types de TDA-H : un type mixte, un type avec troubles attentionnels prédominants et un type avec hyperactivité et impulsivité prédominantes, plus rare.
Le TDA-H se caractérise notamment par des perturbations des fonctions exécutives : capacité d’inhibition (capacité à bloquer une réaction prévalente et à lui substituer une réponse plus appropriée), planification de l’action (organisation de l’activité, fixation des priorités), mémoire de travail. Ces dysfonctionnements exécutifs n’expliquent cependant pas toute la symptomatologie du trouble, qui se manifeste également par d’autres anomalies neurocognitives, ainsi que par des perturbations émotionnelles et des déficits de motivation. Le TDA-H peut être globalement conçu comme un trouble de l’autorégulation.
Lorsque l’agitation motrice est absente et que le TDA-H ne s’exprime que par des troubles de l’attention et des altérations des fonctions exécutives, le diagnostic est plus difficile à poser et il est souvent plus tardif.

Contrairement à une idée longtemps admise, les symptômes du TDA-H ne disparaissent pas toujours à l’âge adulte. De nombreux travaux ont montré qu’ils persistent dans 30% à 50% des cas, et que cela concerne environ 4% de la population. Il n’est pas rare qu’un authentique TDA-H n’ait pas été diagnostiqué durant l’enfance et l’adolescence, si bien qu’il est aujourd’hui fréquent d’avoir à investiguer ce trouble (et à poser ce diagnostic) chez un adulte.
Les symptômes sont pour l’essentiel identiques à ceux qui caractérisent le trouble dans l’enfance et l’adolescence. Dans la forme mixte toutefois, l’agitation est mentale plus que motrice. Il s’agit d’une activité psychique incessante et épuisante, d’une incapacité à se détendre, d’un sentiment d’inconfort et de nervosité interne. Par ailleurs, les conséquences des troubles attentionnels sont devenues patentes, elles ont conduit à des échecs dans les formations entreprises et/ou dans la vie professionnelle. D’autres symptômes contribuent aux difficultés rencontrées : impatience, intolérance à la frustration, labilité de l’humeur, irritabilité/explosions de rage et de colère, mauvaise estime de soi, difficultés d’organisation et de planification, procrastination et difficultés à respecter les délais, tendance à s’engager dans plusieurs projets simultanément sans les mener à terme, etc. Toutes ces manifestations psychopathologiques perturbent profondément la vie affective, relationnelle, professionnelle et sociale des sujets.

Troubles psychiques associés

Dès l’enfance, le TDA-H est souvent associé à d’autres troubles psychiques ou comportementaux (trouble des conduites, trouble oppositionnel avec provocation, troubles de l’apprentissage de la lecture, tics, troubles anxieux et de l’humeur). Cette comorbidité élevée se retrouve à l’âge adulte, d’autant que le TDA-H constitue en lui-même un facteur de risque pour le développement d’autres troubles psychiatriques. Toxicodépendance et dépendance à l’alcool, troubles anxieux et troubles de l’humeur, troubles de la personnalité (personnalité antisociale, personnalité borderline) lui sont fréquemment associés. En fait, la comorbidité psychiatrique est la règle chez l’adulte et elle complique souvent le diagnostic. Malgré les difficultés dues aux comorbidités et à l’aspect polymorphe du TDA-H, il est important de diagnostiquer ce trouble chez l’adulte, car il existe des traitements efficaces permettant d’atténuer la souffrance de manière souvent significative et d’améliorer considérablement la qualité de vie des patients.
La démarche diagnostique peut être longue et difficile. Il faut évaluer l’ensemble des signes et les répercussions fonctionnelles du TDA-H sur la vie familiale, professionnelle et sociale ; documenter l’histoire développementale (problèmes pré- et péri-nataux, enfance, scolarité, apprentissages, formations, etc.) ; évaluer la présence d’autres troubles psychiatriques et d’éventuelles contre-indications au traitement ; obtenir un historique (neuro)-psychiatrique familial. Dans certains cas, il est utile de réaliser une évaluation psychologique globale et/ou un bilan neuropsychologique.

Substrat génétique ?

La forte agrégation familiale et l’héritabilité élevée du TDA-H ont stimulé la recherche de facteurs génétiques de vulnérabilité. Les travaux ont d’abord porté sur les gènes qui contrôlent le fonctionnement des circuits neuronaux utilisant la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine. L’implication de certains d’entre eux dans la physiopathologie du TDA-H a été confirmée par plusieurs études (gène du transporteur de la dopamine, du récepteur dopaminergique D4, etc.). Pour d’autres, les résultats demandent confirmation. Récemment, on a montré que des gènes régulant le développement des connexions entre neurones pourraient également jouer un rôle. Les recherches en cours visent à définir l’impact des facteurs génétiques sur les différents aspects symptomatiques du TDA-H (inattention, impulsivité, dysfonctionnement exécutif) et à comprendre les modalités de l’interaction entre facteurs génétiques et facteurs d’environnement dans l’origine du trouble.

Traitement

Le but du traitement est d’améliorer les capacités attentionnelles, de remédier aux difficultés d’organisation de la pensée et de l’action, de réduire l’agitation physique et psychique et de maîtriser les réactions impulsives. Souvent, les patients sont soulagés de comprendre que leurs difficultés et leurs échecs ne relèvent pas d’un manque de volonté, mais de troubles neuro-fonctionnels qui peuvent être corrigés par la pharmacothérapie, à laquelle il conviendra selon les cas d’associer une psychothérapie.
Les psychostimulants représentent le traitement pharmacologique de choix. Ils exercent leur action en bloquant la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, et en augmentant ainsi l’activité de ces neurotransmetteurs dans certaines régions du cerveau (striatum, cortex préfrontal). Le méthylphénidate est disponible en Suisse sous plusieurs formes (à action immédiate, à libération lente, etc.). Ce médicament se montre généralement efficace sur les différents symptômes du TDA-H, à des doses variables selon les sujets. Avant d’instaurer ce traitement, il faut s’assurer qu’il n’existe pas de contre-indications. Il est également nécessaire d’en fixer les objectifs et de définir le bénéfice thérapeutique que le patient peut raisonnablement en attendre.
Des interventions de psycho-éducation tiennent également une place importante dans un traitement qui comporte plusieurs modalités. Elles visent à donner au patient une bonne compréhension de la nature de ses troubles et à lui faciliter l’acquisition de stratégies de contrôle de ses réactions impulsives ou de comportements socialement inadéquats. L’indication à une psychothérapie devrait toujours être abordée. Elle sera utile dans les cas où une image très négative de soi et un manque de confiance persistent, conséquences de longues années vécues avec un trouble qui suscite souvent l’incompréhension et parfois le rejet.