• Trouble du déficit d’attention/hyperactivité : premières recommandations françaises - HAS -

    Paris, France – Les professionnels de santé sont souvent démunis pour identifier le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Et pour cause : ils n’ont, dans la majorité des cas, jamais été informés au cours de leurs études de cette entité - identifiée comme telle depuis seulement une vingtaine d’années - et son diagnostic est particulièrement complexe à poser. C’est donc pour donner des repères aux médecins de premier recours (médecin généraliste, pédiatre) et les aider à répondre à la souffrance des enfants et des familles que la Haute Autorité de Santé (HAS) publie les premières recommandations sur le TDAH [1]. C’est aussi, a indiqué le Dr Jean Chambry, pédospychiatre et président du groupe de travail, « une façon d’affirmer l’existence de ce syndrome » qui continue à faire l’objet de débats et de controverses quant à sa réalité et à sa prise en charge. Ces recommandations sont donc une reconnaissance officielle de ce syndrome en France.

     

    Le déficit attentionnel prime

    Première difficulté à laquelle les médecins doivent faire face : définir le périmètre diagnostic de ce trouble. « Ce qui suppose de casser les clichés et les raccourcis faciles. Tout enfant agité ou dans la lune n’a pas un TDAH » a affirmé le Dr Cédric Grouchka, membre du Collège de la HAS, en préambule de la conférence de presse. Il est vrai que le TDAH est souvent réduit au seul facteur « hyperactivité », alors qu’ « il faut oublier l’enfant hyperactif au profit du déficit attentionnel qui est le symptôme-clé, auquel peuvent venir s’ajouter l’hyperactivité et l’impulsivité » a expliqué le Dr Chambry. Ce sont en effet les trois symptômes qui définissent le trouble. Mais prudence, ces signes peuvent constituer des traits de caractère habituels ou des signes réactionnels à un contexte particulier, une période de transition et il ne s’agit évidemment pas « d’étiqueter TDAH un enfant qui serait juste un peu en dehors de la norme » confirme le Dr Dominique Girardon, médecin généraliste et co-présidente du groupe de travail.

    Critères diagnostiques : handicap social et persistance d’au moins 6 mois

    Pour diagnostiquer le TDAH, il faut donc que ces symptômes, de par leur sévérité et leur intensité, constituent un handicap pour l’enfant – dans le champ de son apprentissage scolaire, de ses relations sociales, de sa vie quotidienne – et persistent dans le temps pendant au moins 6 moins.

    Il faut oublier l’enfant hyperactif au profit du déficit attentionnel qui est le symptôme-clé, auquel peuvent venir s’ajouter l’hyperactivité et l’impulsivité -- Dr Jean Chambry

     

    Un syndrome toujours controversé en France

     

    Les recommandations de la HAS paraissent dans un contexte, encore très controversé, sur le TDAH. Le psychiatre et psychanalyste Patrick Landman sort dans le même temps un livre intitulé "Tous hyperactifs ?" dans lequel il nie l’existence de ce trouble.

     

    « Ceux qui prétendent que c'est une maladie neurodéveloppementale prennent leurs hypothèses pour une réalité » affirme-t-il dans une interview au Figaro [2]. Pour lui, le TDAH relèverait du « disease mongering », à savoir une maladie créée par les laboratoires pharmaceutiques pour mieux vendre leur molécule, ce qu’il nomme, lui, dans cet article, le « psycho-marketing ».

     

    Ces arguments ont trouvé un certain écho en France et ont contribué à brouiller le message auprès des familles et des médecins. Il y aurait néanmoins un consensus de plus en plus partagé dans la communauté médicale pour reconnaître les bases scientifiques de ce trouble lié à un retard de maturation de certaines zones du cerveau, a précisé le Dr Chambry. Si les causes exactes restent inconnues, des études évoquent cependant « le rôle de facteurs environnementaux pendant ou après la grossesse (tabagisme, prématurité...), certains modes de vie, le rythme veille/sommeil, ainsi que facteurs génétiques complexes » a-t-il ajouté.

     

    Poser un nom sur ce trouble est un soulagement

     

    En l’absence de signes neurologiques ou physiques propres au trouble, ou même de tests, diagnostiquer un TDAH n’a rien d’évident.

     

    « En première ligne pour évaluer le retentissement scolaire, familial, social du comportement de l’enfant, ainsi que l’épuisement des familles, le médecin de premier recours est l’interlocuteur de confiance pour la famille » considère le Dr Girardon. Après plusieurs consultations, avec la famille et également avec l’enfant seul – ce médecin pourra décider d’orienter l’enfant vers un médecin spécialiste du TDAH : psychiatre, pédopsychiatre, neuropsychiatre, neurologue,.. afin d’éviter les sur-diagnostics ou de passer à côté d’un TDAH. Ce dernier sera à même de confirmer ou non le pré-diagnostic établi par le médecin de premier recours.

    Une première étape importante car « pour la famille et l’enfant - souvent stigmatisés - poser un nom sur ce trouble et apprendre qu’une prise en charge est possible est un premier soulagement » affirme le Dr Girardon. Et ce, d’autant que le délai avant diagnostic peut-être long : 2 ½ ans,

    La deuxième étape, une fois le diagnostic posé, est une prise en charge globale et adaptée de l’enfant, tenant compte d’éventuelles comorbidités. Il n’est malheureusement pas rare qu’à ce stade, face à l’incompréhension des proches, celui-ci ait perdu confiance en lui et ait le sentiment d’être le « vilain petit canard », témoigne le Dr Chambry.

     

    Ritaline® : ne pas en avoir peur

     

    Vient ensuite l’élaboration d’une stratégie de prise en charge, qui, en première intention sera non médicamenteuse, et à définir au cas par cas en fonction des symptômes de l’enfant et de leur sévérité.

     

    « Psychomotricité, relaxation, ateliers de socialisation, psychothérapies, techniques corporelles, approche psychanalytique….il ne faut s’interdire aucun moyen qui permette de soulager l’enfant » considère le Dr Chambry.

     

    Quand cela ne suffit pas, c’est-à-dire chez 10% des enfants diagnostiqués TDAH, le méthylphénidate (Ritaline®, Concerta® et Quasym®) est actuellement le seul traitement disponible. « La molécule n’est pas destinée à tous les enfants/adolescents mais il ne faut pas en avoir peur » indique le Dr Grouchka. Soumis à des règles de prescription strictes –prescription initiale hospitalière, ordonnance sécurisée pour une durée maximale de 28 jours, etc -, le méthylphénidate est (chez certains enfants) efficace sur l’ensemble des symptômes.

    Si ces recommandations ne vont pas, à elles seules, résoudre la prise en charge - encore chaotique, à en croire les témoignages de parents concernés -, de ce trouble, elles ont le mérite d’exister et de sensibiliser à la souffrance des enfants/adolescents et de leur famille.

    uniqués et dossiers de presse

     

    12 février 2015 | Communiqué de Presse

    Trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) : repérer la souffrance, accompagner l’enfant et la famille

    Souvent réduit au terme "hyperactivité" ou à des enfants turbulents, le trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est pourtant un trouble complexe, difficile à repérer et qui associe différents symptômes. Le prendre en charge est pourtant essentiel pour les enfants et adolescents qui en souffrent au quotidien. La Haute Autorité de Santé (HAS) publie aujourd'hui une recommandation afin d'aider les médecins de premier recours à savoir réagir, établir un pré-diagnostic et accompagner les enfants et adolescents concernés ainsi que leur famille.

    Les professionnels de santé sont peu ou pas formés au TDAH, et ont souvent des difficultés pour répondre aux inquiétudes des familles, identifier le trouble, apporter un soutien à l’enfant et éventuellement l’orienter vers une prise en charge adaptée. La recommandation de la HAS vise ainsi à sensibiliser les médecins de premiers recours aux caractéristiques de ce trouble dont le repérage doit être précoce.

    Le TDAH, une souffrance au quotidien et inscrite dans la durée…

    Le TDAH est souvent réduit à l’expression « hyperactivité » induisant qu’il ne s’agit que d’enfants agités ou turbulents. Il s’agit au contraire d’un trouble qui associe 3 symptômes dont l’intensité et les manifestations varient selon la personne :

    1. le déficit de l'attention
    2. l'hyperactivité motrice
    3. l'impulsivité

    Ces symptômes peuvent constituer des traits de caractère habituels chez l'enfant ou des signes réactionnels à un contexte particulier, une période de transition,... C'est uniquement lorsque ces symptômes deviennent un handicap pour l’enfant - que ce soit dans son apprentissage scolaire, ses relations sociales, sa vie quotidienne - et provoquent une souffrance durable qu'il pourra s'agir d'un TDAH et qu'une prise en charge pourra être envisagée.

    … Mais dont le repérage s’avère complexe

    Diagnostiquer un TDAH est complexe car il n’existe pas de signes neurologiques ou physiques propre au trouble. L’expression du TDAH est en outre variable d’un individu à l’autre: les 3 symptômes vont se manifester de manière très différente selon l’âge et parfois selon le contexte de vie, mais c’est leurs présences dans plusieurs environnements et leur persistance dans le temps qui caractérise le TDAH.

    De plus, les signes évocateurs du TDAH peuvent être semblables à ceux d’autres troubles, ce qui complique encore davantage le diagnostic. C’est par exemple le cas des troubles des apprentissages, du comportement, de la précocité intellectuelle, des troubles anxieux, de la dépression, de la maltraitance, des troubles du spectre autistique,…

    Seule une évaluation rigoureuse - confirmée par un médecin spécialiste du trouble - permet d’éviter les sur-diagnostics mais également de ne pas passer à côté d’un TDAH.

    Le médecin de premier recours, un acteur clé dans le repérage

    Par sa connaissance de l’enfant, le médecin de premier recours (le médecin généraliste, le pédiatre), est l’interlocuteur de confiance pour la famille.

    Lors d’une ou plusieurs consultations, le médecin va étayer les hypothèses et éventuellement établir un pré-diagnostic de TDAH en s’intéressant à la souffrance de l’enfant, son contexte social, son processus d’apprentissage et ses relations au sein de la famille. Après ces consultations - qu’il aura menées avec la famille et également avec l’enfant seul (d’autant plus s’il s’agit d’un adolescent) – le médecin de premiers recours pourra décider d’orienter l’enfant vers un médecin spécialiste du TDAH.

    Le rôle du médecin spécialiste du TDAH : confirmer ou non le diagnostic, initier la prise en charge

    Le médecin spécialiste du TDAH est un professionnel ayant acquis une compétence dans le diagnostic et la prise en charge de ce trouble ; il peut s’agir d’un médecin psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, neuro-pédiatre ou neurologue... C’est lui qui a la tâche de :

    - confirmer ou non le pré-diagnostic du médecin de premier recours,

    - élaborer une prise en charge adaptée à l’enfant,

    - accompagner l’enfant et la famille.

    La prise en charge : les thérapies non médicamenteuses en première intention

    Une fois le diagnostic posé par le spécialiste du trouble, la prise en charge doit être globale et adaptée aux symptômes de l’enfant et à leur sévérité. Cette prise en charge a pour objectif d’agir à la fois sur les symptômes du TDAH, sur les comorbidités associées et de comporter une information et des conseils à la famille. La prise en charge sera d’autant plus efficace qu’elle est précoce.

    En première intention, une prise en charge non médicamenteuse doit être mise en œuvre, combinant  en fonction des besoins de l’enfant des mesures psychologiques, éducatives et sociales. Si ces mesures sont insuffisantes, un traitement médicamenteux peut être initié. Le méthylphénidate est le seul médicament disponible à ce jour et indiqué pour le traitement pharmacologique du TDAH (noms commerciaux : Ritaline®, Concerta® et Quasym®). Soumis à des règles de prescription très strictes, il doit être intégré dans une approche personnalisée à chaque enfant, réévalué tous les mois et prescrit en complément d'une thérapie non-médicamenteuse.

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